2018初级《经济法基础》第二章考点：职工基本医疗保险

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职工基本医疗保险(★★)

(一)职工基本医疗保险费的缴纳

1.基本医疗保险也采用“统账结合”模式，即分别设立社会统筹基金和个人账户基金。

2.单位缴费

(1)单位缴费率一般为职工工资总额的6%左右;

(2)用人单位缴纳的基本医疗保险费分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户;用人单位缴费部分划入个人账户的具体比例，一般为30%左右。

3.个人缴费：个人缴费率一般为本人工资收入的2%。

【案例】

假定某企业基本医疗保险的单位缴费率为职工工资总额的6%，个人缴费率为本人工资收入的2%，单位所缴医疗保险费划入个人医疗账户的具体比例为30%;该企业职工王某月工资为10000元：

4.个人账户存储额依法计付利息。

5.个人跨统筹地区就业的，其基本医疗保险关系随本人转移，缴费年限累计计算。

6.退休人员基本医疗保险费的缴纳

参加职工基本医疗保险的个人，达到法定退休年龄时累计缴费达到国家规定年限的，退休后不再缴纳基本医疗保险费;未达到国家规定缴费年限的，可以缴费至国家规定年限。

(二)职工基本医疗保险费用的结算

1.参保人员必须到基本医疗保险的定点医疗机构就医、购药或定点零售药店购买药品;参保人员在看病就医过程中所发生的医疗费用必须符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准的范围和给付标准。

2.下列医疗费用不纳入基本医疗保险基金支付范围：

(1)应当从工伤保险基金中支付的;

(2)应当由第三人负担的(第三人不支付或者无法确定第三人的，由基本医疗保险基金先行支付，然后向第三人追偿);

(3)应当由公共卫生负担的;

(4)在境外就医的。

3.基本医疗保险支付范围的医疗费用的支付

(1)参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准(一般为当地职工年平均工资的10%左右)以上与最高支付限额(一般为当地职工年平均工资的6倍左右)以下的费用部分，由社会医疗统筹基金按一定比例(一般为90%)支付。

(2)参保人员符合基本医疗保险支付范围的医疗费用中，在社会医疗统筹基金起付标准以下的费用部分，由个人账户资金支付或个人自付;参保人员在封顶线以上的医疗费用部分，可以通过单位补充医疗保险或者参加商业保险等途径解决。

【案例】

假定甲市职工年平均工资为28800元，基本医疗保险起付标准为当地职工年平均工资的10%，最高支付限额为当地职工年平均工资的6倍，医保报销比例为90%;下列参保人(田某、刘某、王某)发生医疗费用均在规定的医疗目录内，无其他补充社会保险或商业保险，具体处理为：

田某发生医疗费用200000元

封顶线：——28800×6=172800(元)

刘某发生医疗费用8000元

起付线：——28800×10%=2880(元)

王某发生医疗费用1000元

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